2025년 도내 체육시설 모니터링단 참가 신청서

성명			생년월일
주 소
연락처			이메일
장애정도	□ 장애정도가 심한		□ 장애정도가 심하지 않은
보장구	□ 휠체어	□ 전동휠체어	□ 목발		□ 기타	□ 무

유사활동경력
년/월	활동내용

〓 도내 체육시설 모니터링단에 참가 신청을 희망하셨습니다. 총 몇 개까지 모니터링 하길 원하십니까?

〓 임의로 모니터링 장소를 배분합니다. 이에 동의하십니까?
동의 ( )	동의안함 ( )

※ 복지카드 사본 1부 제출바랍니다.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 사)제주장애인인권포럼

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 / 국세기본법 제85조의 3

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이름	본인 식별 절차에 이용	세무 신고 및 과세에 활용 5년간 보관 (국세기본법 제85조의 3에 근거)
연락처, 주소	본인 식별 절차에 이용
계좌번호	활동비 지급

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2025년    월    일

성    명 :               (인)

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∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 / 소득세법 145조 / 국세기본법 제85조의 3

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용(고유식별정보 처리) [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
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2025년    월    일

성    명 :               (인)